Skip directly to content

Home

[NO] Questionnaire

NO
1

Spørreskjema om smerte

Pasient:

Dato:

Etternavn:

Fornavn:

[NO] Basic questions (number) section

2

Hvordan vil du vurdere smerten din , i dette øyeblikk?

Hvor sterk var den sterkeste smerten i løpet av de siste 4 ukene?

Hvor sterk har smerten vært i løpet av de 4 ukene i gjennomsnitt?

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ingen
maksimal

[NO] Course of pain section

3

Kryss av for det bildet som best beskriver smerteforløpet ditt:

[NO] Area of pain section

4

Vennligst merk av ditt hovedområde for smerte på figuren.

Stråler smerten ut til andre deler av kroppen?

ja

nei

Hvis ja, tegn og vis med piler i hvilken retning smerten stråler ut.

[NO] Basic questions (text) section

5

Plages du av en brennende følelse (for eksempel som brennesler) i det markerte området?

Har du en kriblende eller prikkende følelse i smerteområdet (som krypende maur eller elektrisk kribling)?

Er lett berøring (fra klær, et teppe) i dette området smertefullt?

Har du plutselige smerteanfall, som elektriske støt, i smerteområdet?

Er kulde eller varme (for eksempel vann når du vasker deg) i dette området av og til smertefullt?

Plages du av en følelse av nummenhet i det området du har avmerket?

Utløser lett trykk, for eksempel med fingeren, smerte i dette området?

slett ikke
nesten ikke
litt
middels
sterkt
meget sterkt

[NO] Final score section

6
Sum:
Screeningresultat
om det foreligger en nevropatisk smertekomponent

Data vil ikke bli lagret i applikasjonen. 

Hvis du vil ta vare på registeringen, må du lage en PDF og deretter lagre den.

Se PDF
Last ned PDF

Vennligst fyll ut feltene som mangler informasjon.
Klikk på nummeret som er markert med rødt, og fyll ut de tomme feltene.

Negativ
Uklar
Positiv

En nevropatisk
smertekomponent
er usannsynlig
( < 15%)

Resultatet er ikke
entydig, men en
nevropatisk
smertekomponent kan
likevel foreligge

En nevropatisk
smertekomponent
er sannsynlig
( > 90%)

i
Reset
PDF